Боли в спине, причины, диагностика, лечение

Боли в спине это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности населения в мире, уступая лишь ОРВИ. В данной статье речь пойдет о неспецифической боли в спине. При специфическом характере болей (опухоли, в том числе метастатические, спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов) При такой причине боли главное лечение будет направлено на основное заболевание.

Причины всех болей в спине зависят от того, какой структурный элемент затронут.

Боль в спине по МКБ-10

Дорсалгия (М54). Цервикалгия М54.2 (боль в шейном отделе). Торакалгия М54.6 (боль в грудном отделе). Люмбалгия (пояснично-кресцовая область) М54.5. Люмбоишиалгия (от пояснично-кресцового с иррадиацией в ногу) М54.5. М42.1 — остеохондроз позвоночника.

Распространенность болей в спине:

  • Неспецифические суставно-мышечные боли – 85-90%
  • Радикулопатия – 4-8%
  • Специфические заболевания – 1-2%

 

Критерии острой и хронической боли в спине

  • Острая боль: до 6 недель
  • Подострая: 6-12 недель
  • Хроническая: более 12 недель

 

Что необходимо сделать при расспросе и осмотре пациента с болями в спине.

При первичном обращении:

Выявить факторы риска: тяжелый физический труд с поднятием тяжести, характер работы (офисный, сидячий), вибрационные воздействия, гиподинамия, избыточный вес, хронический стресс, депрессия.

Определить: время начала появления болей, связь с травмами, другими заболеваниями, нарушения осанки, есть ли сколиоз, появление болей при наклонах вперед, вбок, при разгибании и вращении и верхней половиной туловища.

Оценить: характер болей, триггерные причины, способы и ситуации, облегчающие болевой синдром.

Выполнить: пальпацию остистых отросток, паравертебральной зоны и седалищной вырезки, имеются ли затруднения при ходьбе на пятках, носках, возможность переступать с пятки на носок или совершать приседания. Выполнить пробу Ласега (есть ли боль при поднятии выпрямленной ноги в лежачем состоянии и исчезает ли она после сгибания коленного или тазобедренного сустава).

Для определения воспалительной боли в спине, минимум 4-6 критериев:

  1. Хроническая боль в нижней части спины боле 3 месяцев
  2. Возраст менее 50 лет
  3. Уменьшение боли после упражнений, но не в покое
  4. Утренняя скованность более 30 мин
  5. Пробуждение во вторую половину ночи из-за боли
  6. Перемежающая боль в ягодицах

Минимальные исследования при обследовании:

Клинический анализ мочи для исключения почечной патологии воспалительной природы. Клинический анализ крови. Осмотр врача-терапевта или невролога.

При наличие «красных флагов» дополнительные методы исследования (рентген, КТ, МРТ, сцинтиграфия, денситометрия) – назначает невролог. Рутинная визуализация не улучшает прогноз и не оправдана.

«Красные флаги» — признаки настораживающие и требующие назначения дополнительных методов исследования при диагностике болей в спине.

Формулировка диагноза.

Острая/хроническая → тип дорсалгии → возможная причина → наличие синдрома

Например:

  1. Острая люмбалгия. Остеохондроз позвоночника. Миофасциальный синдром. Выраженный болевой синдром.
  2. Хроническая люмбалгия. Спондилоартроз. Умеренный болевой синдром.

Лечение боли в спине:

влияние на патогенез (воспаление, болезненный мышечный гипертонус, нарушение трофики нервных тканей).

Рекомендуется сохранение физической активности (степень А). Постельный режим только на пике болей (2-3 дня).

Противовоспалительная и обезболивающая терапия.

НПВС (степень А). Назначаются сразу при отсутствии противопоказаний. В средней или максимальной суточной дозе. Инъекционные могут назначаться в течение первых 2-х дней при наличие очень выраженной боли или при невозможности перорального приема. Далее пациент переходит на таблетки. Длительность курса определяется временем для полного купирования боли и восстановления функций опорно-двигательного аппарата (но не должна превышать 10-14 дней). Оценка эффективности не ранее чем ч/з 5-7 дней приема в полной терапевтической дозе. Критерий хорошей эффективности уменьшение боли не менее чем нам 50%. Всегда учитывать риск побочных эффектов НПВС. Не следует комбинировать 2 и более различных препарата и превышать рекомендуемые дозы. При необходимости профилактика побочных эффектов: ингибиторы протонной помпы. Локальные НПВС только при умеренной или слабой боли или при наличие противопоказаний системных.

Таблица выбора НПВС в зависимости от выраженности болевого синдрома, противовоспалительного эффекта и учета вероятности побочных действий.

Тактика назначений широко-применяемых НПВС:

Кеторолак (не селективный и-ЦОГ с высоким анальгетическим потенциалом) – при сильной боли в спине («не может встать»). В начале можно в/м 30 мг 3-4 раза в стуки 2 суток. Затем 10 мг 3 раза в сутки не более 5 дней.

Ацеклофенак (не селективный и-ЦОГ с высоким противовоспалительным потенциалом с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости) 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Нимесулид (селективный и-ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности). Назначать при умеренно-выраженной боли в спине 100 мг 2 раза в сутки. Общая длительность 2-4 недели (до полного купирования болей).

Мелоксикам (селективный и-ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности) 15 мг в сутки 10 дней.

Лорноксикам (не селективный и-ЦОГ с высоким анальгетическим потенциалом и хорошей переносимостью) 8 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Напроксен (неселективный ингибитор ЦОГ средней анальгезирующей и противовоспалительной активности). Применять в дозе 500 мг 2 раза в сутки во время еды. Срок приема 2-4 недели.

Целекоксиб (высокоселективный и-ЦОГ-2 с минимальным риском поражения ЖКТ, но с кардиально-васкулярными рисками). Не рекомендуется (степень В)в связи с повышенным риском тромбоза. Возможно использование у молодых людей без кардио-васкулярной патологии. Применять в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

Противопоказания системных НПВС:

  1. Очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (пациент выраженной ИБС, перенесенный ОИМ или инсульт).
  2. Язва или эрозии ЖКТ (по результатам ФГДС)
  3. ХБП, Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/м3
  4. Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь крона).
  5. Аллергия и беременность.

Если имеется высоки й риск развития НПВС гастропатий, наличие в анамнезе эрозивных гастритов, язвенной болезни желудки или 12-перстной кишки – рекомендуется сочетанный прием нестероидных противовоспалительный препаратов с ингибиторами протонной помпы – омперазол (Омез)20 мг 1 раза в сутки. Пантопразол 20 мг 1 раз в сутки. Рабепразол 10 мг в сутки.

При непереносимости НПВС – парацетамол (степень В)

При нестерпимых болях могут использоваться новокаиновые блокады, а также применение наркотических анальгетиков, таких как трамадол.

Для улучшения трофики нервных тканей необходимо использование витаминных комплексов группы В.

Нейротропные препараты – стимулируют процессы, улучшают функции нервной системы и уменьшают болевой синдром (Вит В1 – энергия нейронов, В6 – синтез белков в осевых цилиндрах, В12 – ситез липопротеинов (структурный элемент миелиновых волокон)). Комплекс витаминов В тормозит боль не только на уровне заднего рога, но и в талямусе. Усиливают действие НПВП.

Нейробион (В1 – 100 мг, В6 200 мг, В12 – 240 мкг) – ступенчатая терапия: 1 амп/сутки до снятия острой боли, далее пероральный прием 1 табл 3 раза в сутки до 1 мес. При умеренной боли можно начать сразу с таблетированной формы.

Нейромультивит (В1 – 100 мг, В6 200 мг, В12 – 200 мкг) – 1 табл 3 раза в сутки 14-30 дней.

Миорелаксанты (степень А).

Для снижения повышенного тонуса скелетных мышц, который может усугублять воспалительный процесс и боль. Гипертонус мышц усугубляет болевой синдром за счет сокращения расстояния между суставными отростками позвонков, которые могут поддавливать нервные корешки.

Тизанидин (Сирдалуд ). Принимать в дозе 2-4 мг 3 раза в сутки.

Или Пролонгированная форма тизанидина (Сирдалуд МР) 6 мг в стуки с последующим постепенным увеличением дозы до 12 мг 1 раз в сутки. 14 дней

Толперизон (Мидокалм) в начальной дозе 50 мг 2-3 раза в сутки. Затем дозу постепенно увеличивают до 150 мг 2-3 раза в сутки. 14 дней

При отсутствии противопоказаний рекомендованы курсы физиотерапии, массаж, мануальная терапия.

Кроме этого после купирования острого болевого синдрома умеренные физические упражнения для мышц спины.

Не стоит забывать что боли в спине могут возникать по разным причинам и являться масками других заболеваний, поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику.

Оставьте комментарий