Частная медицина ДМС и как она устроена, страховой полис

Содержание

Что такое ДМС медицина и как она устроена?
По каким заболеваниям можно обращаться к врачу по полису ДМС?
Что такое страховой случай?
Что такое согласование со страховыми компаниями?
Что является исключением из ДМС?
Самые частые исключения из страховых программ
Почему не по всем заболеваниям можно обращаться по полису ДМС?
Любое ли обследование можно сделать по ДМС?
Медицина лучше по ДМС или ОМС?
В клиниках по ДМС более квалифицированные специалисты чем в клиниках ОМС?
Могут ли потребовать дополнительную плату за обследование на приеме у врача и почему?
Что такое гарантийное письмо (ГП) от страховой компании и для чего оно нужно?
Как получить полис ДМС и пользоваться всеми привилегиями добровольного медицинского страхования?
Топ 10 страховых компаний ДМС

Что такое ДМС медицина и как она устроена?

ДМС медицина или добровольное медицинское страхование подразумевает в себе оказание медицинской помощи в рамках страхового случая (события), которое устанавливается договором со страховой компанией при оформлении полиса ДМС (медицинская страховка)

Для таких договоров страховой случай бывает разный. Но обычно это острое или обострение хронического заболевания. Также в каждой медицинской страховки (МС) прописано какие заболевания исключены из программы и по ним не проводится обследование и лечение. Опять же это зависит от договора, заключённого со страховой компанией (СК).

Например, у одних в договоре буде прописано, что можно обращаться по поводу того или иного заболевания, у других это вообще будет исключением из программы. А еще у кого-то вызов врача на дом и скорой помощи будет входить в страховку, а у кого-то нет.

Естественно, чем шире перечень услуг и меньше ограничений по медицинскому обслуживанию, тем дороже будет обходиться страховка.

По каким заболеваниям можно обращаться к врачу по полису ДМС?

Заболевания, относящиеся к страховому событию и предусмотренные страховой программой.

Классически почти для всех видов МС страховое событие наступает в том случае, если человек заболевает острым заболеванием (например, ОРВИ, ГРИПП, синусит, пневмония, цистит, кишечная инфекция, отравление, травма и т.д.) или у него обостряется хроническое заболевание (гипертония, остеохондроз, хронический пиелонефрит, гастрит, холецистит, панкреатит, бронхиальная астма и т.д.).

За покупку полиса ДМС можно получить налоговый вычет в размере 13% от стоимости.

Что такое страховой случай?

Это заболевание по которому обратился пациент к врачу, которое входит в перечень по оказанию медицинской помощь, предусмотренной договором ДМС.

Допустим вы заболели ОРВИ, ГРИПП, пневмонией, кишечной инфекцией или отравились, обычно везде это страховые случаи и по ним проводиться обследование и лечение.

Или у вас обострилось хроническое заболевание: артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гастрит, то это тоже как правило у всех страховые случаи, но опять же все зависит от содержания самой медицинской страховки.

У одних это будет входит в ДМС, а у других нет или предоставляется по согласованию.

Что такое согласование со страховыми компаниями?

Некоторые диагностические процедуры осуществляются по согласованию. Это значит, что перед тем как назначить какой-то анализ или инструментальное обследование, нужно связаться со страховщиком и описать случай заболевания. Решение одобрить или нет принимает СК, даже если это необходимо по медицинским и жизненным показаниям. Подает заявку на согласование врач или спецотдел клиники после определения медицинских показаний. В большинстве случаев СК согласовывает если есть необходимость данного обследования.

Это почти все дорогостоящие виды диагностики: КТ, МРТ, определение онкомаркеров и другие дорогие биохимические тесты. Также это может быть госпитализация в стационар, операция, вакцинация и диспансеризация.

Что является исключением из ДМС?

Исключения из программы — это все заболевания и медицинские услуги (например, выдача справок, оформление санаторных карт, справок водителей и т.д.) которые не входят в страховку, и страховая компания их не оплачивает. Как правило перечень прописан у каждого в страховой программе.

Самые частые исключения из страховых программ

ВИЧ, сифилис, венерические заболевания,
Особо опасные инфекции (натуральная оспа, холера, чума, малярия, вирусные лихорадки, сибирская язва)
Психические расстройства
Алкоголизм, наркомания, токсикомания
Врождённые аномалии и пороки развития
Хроническая почечная и печеночная недостаточность
Туберкулёз
Травмы, полученные в алкогольном опьянении
Хронические гепатиты и циррозы печени
Сахарный диабет
Псориаз, саркоидоз, амилоидоз
Бесплодие и импотенция
Онкологические заболевания
Ожирение
Беременность и роды
Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, дерматомиозит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит)
Рассеянный склерой и другие дегенеративные заболевания нервной системы

Это почти все заболевания, которые требуют дорогостоящего и длительного лечения, которое к тому же может не помочь пациенту (например, при онкологии, ВИЧ, рассеянном склерозе и других патологиях)

Также в страховые программы обычно не входят

Профилактические осмотры
Вакцинация
Диспансеризация
Стоматология
Реабилитация
Многие хирургические операции (особенно крупные)

Но это чаще всего. Есть страховки, которые и это покрывают. Обычно это ВИП тарифы, где полный alli nclusuve.

Почему не по всем заболеваниям можно обращаться по полису ДМС?

Если бы абсолютно все заболевания входили в полис ДМС, то стоимость такого полиса была бы очень высока.

Думаю, что такие полисы есть, но только у очень богатых людей. Хотя очень богатые люди и так могут оплатить себе лечение и диагностику.

Поэтому, особенно если полис ДМС оплачивает вам работодатель, то перечень страховых заболеваний не очень широк — в пределах того, что необходимо, чтобы работник быстро выздоровел и смог продолжить работу.

И не будем забывать, что принцип работы всех СК таков, что продавая вам полис медицинского страхования они надеются на то, что большая часть людей не будет обращаться за медицинской помощью, а если обратиться, то его обследование и лечение не должно слишком дорого им обойтись. Простыми словами принцип — здоровый платит за больного.

В ДМС медицине главные страховые компании. Они все время проверяют клиники и истории болезней на предмет выявления нарушений о наступлении страхового события. Если в ходе проверки выявлено, что обращение пациента не является страховым случаем, клиника не получает оплату за соответствующее обследование и лечение.

Любое ли обследование можно сделать по ДМС?

Только обследования которые предоставляются по страховой программе. Кроме этого оно должно быть обоснованно назначено доктором согласно стандарту оказания медпомощи или клиническим рекомендациям. Некоторые из них будут предоставляться по согласованию, а какие-то только за отдельную плату (все зависит от содержания программы ДМС).

Медицина лучше по ДМС или ОМС?

В плане безупречного сервиса медицина ДМС конечно лидирует. Можно быстро записаться почти к любому специалисту, везде вежливое обращение с пациентами и т.д. Не нужно ждать недели и месяцы УЗИ, КТ, МРТ и другие анализы. Почти все это делается за несколько дней.

Но в ДМС все упирается в страховой случай. Если это входит с страховку пожалуйста, если нет, то за наличный расчёт.

В клиниках по ДМС более квалифицированные специалисты чем в клиниках ОМС?

Тут вопрос спорный. Квалификация специалиста зависит от самого врача, а не от клиники где он работает. Ведь частные клиники направлены на зарабатывание денег и если у них не будет хватать специалистов, а спрос на эти услуги будет большой, то все равно доберут кого найдут.

Скорее всего о квалификации специалистов косвенно можно судить по средним зарплатах в этих клиниках. Там, где врачам платят больше, с высокой вероятностью там работают хорошие специалисты. Ведь тут уже возникает конкуренция между самими врачами, тем самым повышается качество работы. И если будет конкуренция среди специалистов, то работодатель будет отбирать самых-самых.

К тому-же очень часто, когда врачи из обычных городских поликлиник работают по совместительство в частных клиниках.

Могут ли потребовать дополнительную плату за обследование на приеме у врача и почему?

Могут, если обследование или услуга является исключением из СК и не оплачивается, но нужна для диагностики, согласно стандартам или клиническим рекомендациям.

Например, вы пришли к врачу и хотите пройти профилактическое обследование. В большинстве случаев это не входит в страховку и вам предложат пройти это платно.

Или, например, вы обратились по тому заболеванию, которое не входит в страховку, опять же обследование и лечение будет платное, даже если его лечение предусмотрено федеральными стандартами оказания медицинской помощи. Конечно вы можете отказаться, так как оплата производиться добровольно, но данное исследование в связи с этим не проведут.

Что такое гарантийное письмо (ГП) от страховой компании и для чего оно нужно?

Гарантийное письмо — это письмо из страховой компании в клинику, где наблюдается пациент с гарантиями того, что по данному случаю будет произведена оплата обследования и лечения. Оно посылается из СК в клинику, куда обратился застрахованный, если обследование и лечение предусмотрено только по наличию гарантийного письма. Пациент может сам позвонить в страховую компанию и согласовать какую-либо медицинскую услугу. СК подберет ему клинику и пошлет туда гарантийное письмо, что оплатит все расходы.

Многие страховщики работают только по ГП. При наступлении страхового случая пациент сам звонит в страховую, и она подбирает ему медицинскую организация для обследования и лечения. Туда отправляется гарантийное письмо с перечнем медуслуг, которые нужно оказать.

Как получить полис ДМС и пользоваться всеми привилегиями добровольного медицинского страхования?

Многих людей, работающих в крупных фирмах работодатели сами страхуют по ДМС. Они оплачивают им медицинскую страховку, что является приятным бонусом для работника. Так как, обычно крупные компании закупают медстраховки для большого числа сотрудников, то у них неплохие скидки от самих страховых компаний.

Но можно самому заключить договор и купить полис ДМС. Информацию об этом можно найти на сайте самих страховщиков.