Частная медицина добровольного медицинского страхования — ДМС

Частная медицина добровольного медицинского страхования — ДМС

Что такое ДМС и как оно устроено?

ДМС или добровольное медицинское страхование подразумевает в себе оказание медицинской помощи в рамках страхового случая (события), которое устанавливается договором со страховой компанией при оформлении полиса ДМС (медицинская страховка)

Для страховых договоров страховой случай бывает разный. Но обычно это острое или обострение хронического заболевания. Также в каждой страховке прописано какие заболевания исключены из страховой программы и по ним не проводиться обследование и лечение. Опять же это зависит от договора, заключённого со страховой компанией.

Например, у одних в договоре буде прописано, что можно обращаться по поводу того или иного заболевания, у других это вообще будет исключением из программы. А еще у кого-то вызов врача на дом  и скорой помощи будет входить в страховку, а у кого-то нет.

Естественно, чем шире перечень услуг и меньше ограничений по медицинскому обслуживанию, тем дороже будет обходиться страховка.

По каким заболеваниям можно обращаться к врачу по полису ДМС?

Заболевания, относящиеся к страховому событию и предусмотренные страховой программой.

Классически почти для всех видов страховок страховое событие наступает в том случае, если человек заболевает острым заболеванием (например, ОРВИ, ГРИПП, синусит, пневмония, цистит, кишечная инфекция, отравление, травма и т.д.) или у него обостряется хроническое заболевание (гипертония, остеохондроз, хронический пиелонефрит, гастрит, холецистит, панкреатит, бронхиальная астма и т.д.)

Что такое страховой случай?

Это заболевание по которому обратился пациент к врачу, которое входит в перечень по оказанию медицинской помощь, предусмотренной договором ДМС.

Допустим вы заболели ОРВИ, ГРИПП, пневмонией, кишечной инфекцией или отравились, обычно везде это страховые случаи и по ним проводиться обследование и лечение.

Или у вас обострилось хроническое заболевание: артериальная гипертензия, бронхиальная астма, гастрит, то это тоже как правило у всех страховые случаи, но опять же все зависит от содержания самой медицинской страховки.

У одних это будет входит в страховку, у других не будет или обследование и лечение по согласованию.

Что такое согласование со страховыми компаниями?

Некоторые диагностические процедуры предоставляются по согласованию. Это значит, что перед тем как назначить какой-то анализ или инструментальное обследование, нужно связаться со страховщиком и описать случай заболевания, а решение одобрить или нет принимает страховая компания, даже если это необходимо по медицинским и жизненным показаниям. Подает заявку на согласование обычно врач после определения необходимости в каком-либо методе исследования, который входит в страховую программу, но предоставляется только по согласованию.

Это почти все дорогостоящие виды диагностики такие как КТ, МРТ, определение онкомаркеров и другие дорогие биохимические тесты.

Что является исключением из ДМС?

Исключения из программы — это все заболевания и медицинские услуги (выдача справок, оформление санаторных карт, справок водителей и т.д.) которые не входят в страховку, и страховая компания их обследование и лечение не оплачивает. Как правило перечень прописан у каждого в страховой программе.

Самые частые исключения из страховых программ:

  • ВИЧ, сифилис, венерические заболевания,
  • Особо опасные инфекции (натуральная оспа, холера, чума, малярия, вирусные лихорадки, сибирская язва)
  • Психические расстройства
  • Алкоголизм, наркомания, токсикомания
  • Врождённые аномалии и пороки развития
  • Хроническая почечная и печеночная недостаточность
  • Туберкулёз
  • Травмы, полученные в алкогольном опьянении
  • Хронические гепатиты и циррозы печени
  • Сахарный диабет
  • Псориаз, саркоидоз, амилоидоз
  • Бесплодие и импотенция
  • Онкологические заболевания
  • Ожирение
  • Беременность и роды
  • Системные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, дерматомиозит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилит)
  • Рассеянный склерой и другие дегенеративные заболевания нервной системы

Это почти все заболевания, которые требуют дорогостоящего и длительного лечения, которое к тому же может не помочь пациенту (например, при онкологии, ВИЧ, рассеянном склерозе и других патологиях)

Также в страховые программы обычно не входят:

Почему не все по всем заболеваниям можно обращаться по полису ДМС?

Если бы абсолютно все заболевания входили в полис ДМС, то стоимость такого полиса была бы очень высока.

Думаю, что такие полисы есть, но только у очень богатых людей. Хотя очень богатые люди и так могут оплатить себе лечение и диагностику.

Поэтому, особенно если полис ДМС оплачивает вам работодатель, то перечень страховых заболеваний не очень широк — в пределах того, что необходимо, чтобы работник быстро выздоровел и смог продолжить работу.

И не будем забывать, что принцип работы всех страховых компаний таков, что продавая вам полис медицинского страхования они надеются на то, что большая часть людей не будет обращаться за медицинской помощью, а если обратиться, то его обследование и лечение не должно слишком дорого им обойтись. Простыми словами принцип — здоровый платит за больного.

В ДМС главные это страховые компании, они все время проверяют клиники и истории болезней на предмет выявления нарушений о наступлении страхового события. Если в ходе проверки выявлено, что обращение пациента не является страховым случаем, клиника не получает оплату за соответствующее обследование и лечение.

Любое ли обследование можно сделать по ДМС?

Только обследования которые предоставляются по страховой программе. Кроме этого оно должно быть обоснованно назначено доктором согласно стандарту оказания медпомощи или клиническим рекомендациям. Некоторые из них будут предоставляться по согласованию, а какие-то только за отдельную плату (все зависит от содержания медицинской страховки ДМС).

Лучше ли ДМС чем ОМС?

В плане безупречного сервиса ДМС конечно лидирует. Можно быстро записаться почти к любому специалисту, везде вежливое обращение с пациентами и т.д.

Но в ДМС это опять же все упирается в страховой случай. Если это у тебя входит с страховку пожалуйста лечись и обследуйся, если нет, то за наличный расчёт.

В клиниках по ДМС более квалифицированные специалисты чем в клиниках ОМС?

Тут вопрос спорный. Квалификация специалиста зависит от самого врача, а не от клиники где он работает. Ведь частные клиники направлены на зарабатывание денег и если у них не будет хватать специалистов, а спрос на эти услуги будет большой, то все равно доберут из разноподготовленных кадров.

Скорее всего о квалификации специалистов косвенно можно судить по средним зарплатах в этих клиниках. Там, где врачам платят больше, с высокой вероятностью там работают хорошие специалисты. Ведь тут уж возникает конкуренция между самими врачами, тем самым повышается качество работы. И если будет конкуренция среди специалистов, то работодатель будет отбирать самых-самых.

К тому-же очень часто, когда врачи из обычных городских поликлиник работают по совместительство в частных клиниках.

Могут ли потребовать дополнительную плату за обследование на приеме у врача и почему?

Могут, если обследование или услуга является исключением из страховых компаний и не оплачивается, но нужна для диагностики, согласно стандартам или клиническим рекомендациям.

Например, вы пришли к врачу и хотите пройти профилактическое обследование. В большинстве случаев это не входит в страховку и вам предложат пройти это платно.

Или, например, вы обратились по тому заболеванию, которое не входит в страховку, опять же обследование и лечение будет платное, даже если его лечение предусмотрено федеральными стандартами оказания медицинской помощи. Конечно вы можете отказаться, так как оплата производиться добровольно, но данное исследование в связи с этим не проведут.

Что такое гарантийное письмо (ГП) от страховой компании и для чего оно нужно?

Гарантийное письмо — это письмо из страховой компании в клинику, где наблюдается пациент с гарантиями того, что по данному случаю будет произведена оплата обследования и лечения. Оно посылается из страховой компании в клинику, куда обратился застрахованный, если обследование и лечение предусмотрено только по наличию гарантийного письма.

Как получить полис ДМС и пользоваться всеми приведениями добровольного медицинского страхования?

Многих людей, работающих в крупных фирмах работодатели сами страхуют по ДМС и оплачивают им медицинскую страховку, что является приятным бонусом для работника.

Но можно самому заключить договор и купить полис ДМС. Информацию об этом можно найти на сайте самих страховых компаний.

Топ 10 страховых компаний ДМС по источнику banki.ru на 2 квартал 2018 г. (чтобы посмотреть рейтинг в настоящее время пройдите по ссылке и выберете в графе вид страхования ДМС)

  1. СОГАЗ
  2. Альфа-страхование
  3. РЕСО-гарантия
  4. Ингосстрах
  5. ВТБ-страхование
  6. ВСК
  7. Ренессанс-страхование
  8. Росгосстрах
  9. Согласие
  10. Альянс

179

Оставьте комментарий